Liposarcoma desdiferenciado

¿Qué es el liposarcoma desdiferenciado?       

Un sarcoma no lipogénico de alto grado conocido como liposarcoma desdiferenciado (DDL) puede desarrollarse a partir de un liposarcoma bien diferenciado. (WDL). Fue informado por primera vez por el patólogo estadounidense Harry L Evans en 1979. El fenómeno de la desdiferenciación depende del tiempo y hasta el 90% de los casos de DDL surgen de novo. En el 10% restante de los casos, la DDL se desarrolla como una recurrencia indiferenciada de una LDO anterior. A diferencia de WDL, DDL es una enfermedad agresiva y de alto grado.

¿Cuáles son los factores predisponentes al liposarcoma desdiferenciado?

DDL se presenta con mayor frecuencia en adultos de mediana edad y mayores (más común en personas entre 60 y 70 años). Los hombres son ligeramente más propensos que las mujeres a tener el trastorno.  

Sitios de Ocurrencia

El liposarcoma desdiferenciado es el sarcoma retroperitoneal más frecuente. La DDL también puede ocurrir en las extremidades (manos y piernas), el cordón espermático y el tronco (incluidos el mediastino y el tórax). La aparición en la cabeza, el cuello y los tejidos blandos superficiales es extremadamente rara.

Síntomas de un liposarcoma desdiferenciado

Los síntomas de un liposarcoma desdiferenciado dependen de su tamaño y ubicación. En la región retroperitoneal puede dar lugar a malestar o dolor abdominal, saciedad precoz durante las comidas, masa abdominal, pérdida de peso, sangre en las heces, estreñimiento, etc. En las extremidades puede dar lugar a inflamación del miembro afectado, varices. , parestesias, etc.

Cómo diagnosticar el liposarcoma desdiferenciado

DDL típicamente se manifiesta como una masa considerable e indolora que ha crecido lentamente durante varios años. Suele ser un hallazgo incidental en el retroperitoneo a menos que se hayan observado signos clínicos. Es el primer tumor a considerar en un estudio de alto grado sarcoma del retroperitoneo en un adulto. Las pruebas que se realizan ante la sospecha de un liposarcoma desdiferenciado son:

• Conteo sanguíneo completo (CBC)
• Prueba de química sérica: esto se puede utilizar para determinar el hígado y el riñón. Esto ayuda a decidir las pruebas adicionales a realizar y el mejor enfoque de tratamiento.
• Biopsia: Se recogerían muestras del tumor y se examinarían histológicamente. Los tumores multinodulares grandes con regiones sólidas, no grasas, de color bronceado y áreas amarillas lipomatosas con zonas de transición gradual o abrupta son típicamente liposarcomas desdiferenciados macroscópicamente. Los liposarcomas desdiferenciados tienen células fusiformes fibroblásticas irregulares con atipia nuclear menor, una apariencia histológica variada y zonas de transición repentina o gradual. (grado bajo). Las tinciones de inmunohistoquímica suelen ser positivas para MDM2 y CDK4 1.
• Ultrasonido: El DDL suele aparecer como multilobulado con áreas de baja ecogenicidad.
• Rayos X: Las radiografías se usan para revisar los riñones y otros órganos en busca de posibles metástasis. Una característica radiológica común de los liposarcomas desdiferenciados es la coexistencia de componentes lipomatosos y sólidos no grasos, márgenes tumorales multinodulares y posible desplazamiento de otros órganos o tejidos.
• Tomografía computarizada (TC): Esta es una mejor manera de buscar la presencia de tumores en los órganos. Por lo general, una masa de densidad de tejido graso con áreas realzadas gruesas o nodulares se puede ver en una CT scan. Se pueden encontrar calcificaciones. 
• La resonancia magnética (RM): Esto es particularmente útil para determinar la presencia de cáncer y posible metástasis. Los liposarcomas desdiferenciados aparecerán como una masa con componentes grasos y no grasos yuxtapuestos en MRI. Los componentes no grasos aparecen heterogéneos con realce de contraste.

Diagnóstico Diferencial

Los diferenciales comunes para el liposarcoma desdiferenciado incluyen los siguientes:

• Leiomiosarcoma
• Tumor maligno de la vaina del nervio periférico (MPNST)
• Melanoma
• Liposarcoma pleomórfico (PLS)
• Rabdomiosarcoma
• Carcinoma sarcomatoide
• Mesotelioma sarcomatoide
• Histiocitoma fibroso maligno (MFH) y sarcoma pleomórfico indiferenciado (UPS) 
• Lipoma intramuscular
• Tumores lipomatosos atípicos/liposarcomas bien diferenciados
• Liposarcoma mixoide
• Liposarcoma pleomórfico
• Miolipoma de partes blandas
• Angiomiolipoma
• Teratoma

Tratamiento del liposarcoma desdiferenciado

El tratamiento o manejo a instituir en casos de LDC depende de la ubicación del tumor y si ha hecho metástasis. El régimen de tratamiento puede incluir:

Cirugía: 

La resección amplia es el tratamiento estándar para la enfermedad local. Si el DDL está en las extremidades, esto es fácil de lograr. Sin embargo, los tumores retroperitoneales representan un desafío mayor. En la práctica quirúrgica, la selección de qué procedimiento es adecuado para un paciente individual debe basarse en la ubicación del tumor, el tamaño, el estadio, la relación con los elementos neurovasculares y óseos circundantes y los requisitos funcionales y estéticos. Los procedimientos disponibles incluyen:

• Cirugía laparoscópica: Esto implica el uso de laparoscopia y herramientas quirúrgicas adaptadas para el procedimiento. Se hacen pequeñas incisiones alrededor de la región más cercana al sitio del tumor. Se conecta una cámara al laparoscopio y se pasa a través de la incisión. Los instrumentos quirúrgicos se pasan a través de otra incisión a través de la cual se realiza la escisión. Es mejor para tumores más pequeños, aunque los tumores más grandes se pueden cortar en pedazos más pequeños.
• Abra la cirugía: Esto se hace haciendo una línea de incisión más grande. Se utiliza para tumores más grandes. A diferencia de la cirugía laparoscópica, tiene un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y la cicatrización de heridas lleva más tiempo.

Manejo no quirúrgico: 

El desarrollo de LDD local y/o metastásico no resecable se asocia con un mal pronóstico. Se han adaptado diferentes terapias para ser utilizadas en el manejo ya sea solas o en combinación con cirugía dependiendo de las necesidades del paciente. Estos tratamientos son:

• Radioterapia: Esto implica el uso de la radiación en el tratamiento del cáncer. Los protones de alta energía o rayos X se utilizan para destruir las células cancerosas.
• Terapia basada en antraciclinas: La terapia basada en antraciclinas es un tratamiento estándar de primera línea para DDL avanzado. Esto implica el uso de medicamentos como la doxorrubicina en pacientes. Este fármaco es muy eficaz en el tratamiento del sarcoma de tejidos blandos metastásico.
• Inhibidores de la tirosina quinasa (TKI): Pazopanib es un TKI multiobjetivo oral con propiedades antiangiogénicas y antitumorales y ha sido aprobado en varios países como tratamiento de segunda o posterior línea para pacientes con sarcoma de tejido blando (STB) avanzado. Otros TKI multiobjetivo, como sunitinib, regorafenib y anlotinib, se han evaluado mediante ensayos clínicos, pero aún no se han aprobado para su uso.
• Inhibidor de la dinámica de microtúbulos no taxano: La eribulina, un inhibidor de la dinámica de los microtúbulos no taxano, está autorizado actualmente para su uso en pacientes con liposarcoma no resecable o metastásico en pacientes tratados con un régimen basado en antraciclinas en el pasado.
• Agentes alquilantes: Trabectedina, un fármaco de origen marino que se une al N2 de la guanina en el surco menor del ADN, también ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes con liposarcoma no resecable o metastásico en pacientes tratados con un régimen basado en antraciclinas en el pasado.  
• Terapia potenciada por MDM2, por ejemplo, milademetan e idasanutlin
• Terapia con CDK4, por ejemplo, palbociclib, ribociclib y abemaciclib
• Inhibidor de la exportina 1 (XPO1), por ejemplo, Selinexor

Aunque los pacientes con una forma avanzada de DDL tienen un mal pronóstico, la terapia y la atención de apoyo son componentes cruciales del tratamiento del cáncer.